Руководителю Органа по сертификации медицинской продукции при
ООО "Dori vositalarini standartlash Ilmiy Markazi"
Э.А. Назарову



ЗАЯВКА
на проведение сертификации продукции
в Национальной системе сертификации Республики Узбекистан

1 _______________________________________________________________________________________                      наименование предприятия - изготовителя, поставщика или фамилия предпринимателя __________________________________________________________________________________________ с паспортными данными (далее - заявитель) адрес,
в лице ___________________________________ заявляет, что ___________________________________
                   Ф.И.О руководителя _________________________________________________________________________________________ наименование, вид продукции, код ТН ВЭД, выпускается серийно или _________________________________________________________________________________________                                                                              партия, каждое изделие (при единичном производстве)
выпускается по________________________________________________________________________
                                       наименование документации изготовителя, (ТУ, стандарт)
соответствует требованиям ____________________________________________________________
                                                                             наименование и номера нормативных документов
и просит провести сертификацию данной продукции на соответствие требованиям указанных документов по схеме _______________________________________________________
                                                                            номер схемы сертификации


2. Заявитель обязуется:
-выполнять все условия сертификации;
- обеспечивать стабильность сертифицированных характеристик продукции, маркированной Знаком подтверждения соответствия;
- оплатить все расходы на проведение сертификации.

4.Дополнительные сведения ___________________________________________________________                                                                                                 указывается наличие гигиенического сертификата ___________________________________________________________________________________                                                     и др. документов _________________________________________________________________________________________
Руководитель предприятия ___________________
личная подпись
___________________
расшифровка подписи
Главный бухгалтер ___________________
личная подпись
___________________
расшифровка подписи
Печать Дата


Приложение к заявке

Наименование продукции
Производитель Серия
Срок годности
Кол-во
Код ТНВЭД
Примечание
1              
2              
3              
4              
5              
6